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临床应用
改良甲状腺影像报告及数据系统在甲状腺髓样癌诊断中的价值
中华肿瘤杂志, 2017,39(08): 618-623. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2017.08.011
摘要
目的

探讨改良的甲状腺影像报告及数据系统(TI-RADS)在甲状腺髓样癌(MTC)诊断中的价值,以及MTC与甲状腺乳头状癌(PTC)和良性结节的超声征象差异。

方法

回顾性分析术前超声检查且术后经病理证实的646例甲状腺结节患者,其中MTC 64例,PTC 414例,良性结节168例,分析其声像图特点,并采用改良的TI-RADS对病灶进行分级,分析其对MTC诊断的正确率及MTC的超声特点。

结果

改良TI-RADS诊断MTC的敏感度为87.5%,特异度为89.9%,阳性预测值为72.6%,阴性预测值为88.8%,正确率为67.2%。改良TI-RADS诊断PTC的敏感度为96.1%,特异度为59.5%,阳性预测值为85.4%,阴性预测值为86.2%,正确率为85.6%。不同医师的改良TI-RADS分级结果组内相关系数(ICC)为0.983。MTC多位于甲状腺腺体中上部(占85.9%,55/64),呈低-极低回声(占89.1%,57/64),边界相对光滑(占35.9%,23/64),纵横比多<1(占53.1%,34/64),血流信号较丰富(占31.2%,20/64),容易发生颈部淋巴结转移(占51.6%,33/64),与PTC差异有统计学意义(P<0.05)。

结论

改良TI-RADS诊断MTC的敏感度和正确率略低于PTC,其具有很高的重复性。MTC和PTC在结节位置、大小、内部回声、边界、纵横比、血流情况和淋巴结转移方面有一定差异。

引用本文: 朱佳琳, 赵静, 魏玺, 等.  改良甲状腺影像报告及数据系统在甲状腺髓样癌诊断中的价值 [J]. 中华肿瘤杂志,2017,39( 8 ): 618-623. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2017.08.011
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甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma, MTC)起源于甲状腺滤泡旁细胞(即C细胞),是一种比较少见的恶性神经内分泌肿瘤,占所有甲状腺癌的3%~10%[1]。目前关于甲状腺癌超声特征的研究报道,主要针对发病率最高的甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC),对MTC的超声特征研究相对较少。而MTC的生物学特征和预后与PTC有较大差别,区分MTC与PTC具有重要的临床意义。

随着超声仪器和诊断水平的不断进展,甲状腺超声已作为评价甲状腺结节的主要诊断技术。Horvath等[2]和Park等[3]将乳腺影像报告及数据系统(BI-RADS)的分级标准引入到甲状腺结节的诊断中,提出了甲状腺影像报告及数据系统(thyroid imaging reporting and data system,TI-RADS),用于指导甲状腺结节的诊断。我院王晓庆等[4]对TI-RADS分级标准进行了改进,并且应用于甲状腺结节的鉴别诊断中。本研究中,我们以改良的TI-RADS分级为标准,探讨其对MTC的诊断价值,以及MTC与PTC和良性结节超声征象的差异,以提高MTC的超声诊断准确率,为早期发现及诊治MTC提供一定的帮助。

资料与方法
1.研究对象:

收集2014年1月至2016年1月间经我院术前超声检查且术后病理证实的646例甲状腺结节患者,其中单发结节259例,多发结节387例。结节多发者选取其中最为可疑结节作为研究对象。646例甲状腺结节患者中,良性结节168例,其中结节性甲状腺肿97例,腺瘤性甲状腺肿71例;恶性病变478例,其中MTC 64例,PTC 414例。64例MTC患者中,男性33例,女性31例,年龄(52.61±11.24)岁。414例PTC患者中,男性99例,女性315例,年龄(45.63±12.47)岁。168例良性结节患者中,男性67例,女性101例,年龄(48.72±12.16)岁。

2.方法:

采用荷兰PHILIPS IU22、HD11彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为5~12 MHz,均为浅表线阵探头。术前对甲状腺常规超声检查,采用改良TI-RADS对结节进行分级,分析MTC、PTC和良性结节的二维超声特征。

改良的TI-RADS诊断标准[4]:甲状腺恶性结节的特征为实性低回声、极低回声、边界不清、纵横比≥1、微小钙化和血流信号丰富。(1) 0级:临床疑似患者超声无异常所见,需要追加其他检查。(2)1级:正常甲状腺或囊性结节,无需进一步随访。(3) 2级:检查为良性结节,未见明显恶性征象,恶性风险为0,必要时随访。(4) 3级:可能良性结节,具有1项恶性特征,恶性概率≤5%,短期随访6个月或必要时行细针穿刺活检。(5) 4级:可疑恶性,需要手术或术前行细针穿刺活检。其中4a级:符合2~3项恶行特征,恶性概率为5%~45%;4b级:满足4项恶性特征,恶性概率为46%~75%;4c级:满足5~6项恶性特征,恶性概率为76%~95%。(6) 5级:考虑恶性,有明确颈部转移性淋巴结,恶性概率>95%,需要手术治疗。(7) 6级:已经活组织检查证实的恶性病变。

3.声像图分析:

观察病灶的位置、大小、性质、内部回声类型、边界、形状、钙化情况和血流分布情况,同时观察有无异常颈部淋巴结。(1)结节性质:实性(囊性部分≤10%)、实性成分为主(10% <囊性部分≤50%)、囊性成分为主(50%<囊性部分≤90%)、囊性(囊性部分>90%)。(2)内部回声类型:极低回声(结节的回声低于颈前带状肌和甲状腺实质)、低回声(结节回声低于甲状腺腺体回声水平)、等回声(结节回声与甲状腺腺体回声水平相似)、高回声(结节回声高于甲状腺腺体回声水平)。(3)边界:光滑和不清。边界不清包括毛刺状或微小分叶状边界、边界成角、边界模糊。(4)结节形状:包括卵圆形和不规则形。在横切面,卵圆形结节为前后径<横径(纵横比<1),不规则形结节为前后径≥横径(纵横比≥1)。(5)钙化:微小钙化(直径≤1 mm)、大钙化(直径>1 mm,包括块状钙化、弧形钙化及蛋壳样钙化)和大小不等钙化(既含有微钙化又含有大钙化)。(6)血流:彩色多普勒血流成像(color doppler flow imaging,CDFI)上显示无血流信号、可见血流信号和丰富血流信号。(7)淋巴结转移征象:①圆形或类圆形结节,形态饱满;②低回声或不均质回声;③淋巴结内可见不规则囊性区;④淋巴结内可见微小钙化灶;⑤无正常淋巴结门样结构。

4.统计学方法:

采用SPSS 24.0软件进行统计分析,计算组内相关系数(intraclass correlation coefficient, ICC),分析不同医师对甲状腺结节分级的重复性。计量资料的比较采用t检验,计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

结 果
1.改良TI-RADS分级结果:

646例甲状腺结节患者中,TI-RADS 1级1例,TI-RADS 2级73例,TI-RADS 3级50例,TI-RADS 4a级128例,TI-RADS 4b级208例,TI-RADS 4c级135例,TI-RADS 5级51例(表1)。改良TI-RADS诊断MTC的敏感度为87.5%,特异度为89.9%,阳性预测值为72.6%,阴性预测值为88.8%,正确率为67.2%。改良TI-RADS诊断PTC的敏感度为96.1%,特异度为59.5%,阳性预测值为85.4%,阴性预测值为86.2%,正确率为85.6%。3名医师的改良TI-RADS分级结果ICC为0.983,任何2个医师间的ICC可以达到0.943以上。

表1

646例甲状腺结节患者的TI-RADS分级结果(例)

表1

646例甲状腺结节患者的TI-RADS分级结果(例)

TI-RADS分级良性结节恶性结节合计
MTCPTC
1级1001
2级683273
3级3151450
4级    
 4a级511166128
 4b级1321174208
 4c级49122135
5级0153651
合计16864414646

注:TI-RADS:甲状腺影像报告及数据系统;MTC:甲状腺髓样癌;PTC:甲状腺乳头状癌

2.MTC和PTC声像图特征的比较:

MTC组患者结节的最大径为(1.69±1.25)cm,PTC组患者结节的最大径为(1.32±1.05)cm,差异有统计学意义(P=0.024)。MTC多位于甲状腺腺体中上部(占85.9%,55/64),呈低-极低回声,边界相对光滑,纵横比多<1,血流信号较丰富,容易发生颈部淋巴结转移(占51.6%,33/64),与PTC差异有统计学意义(P<0.05,表2)。而MTC和PTC在结节性质和钙化情况的差异无统计学意义(P>0.05;

表2

MTC和PTC患者的超声特征比较(例)

表2

MTC和PTC患者的超声特征比较(例)

超声特征MTC组(n=64)PTC组(n=414)χ2P
结节位置    
 上部30144  
 中部2510815.318<0.001
 下部9162  
结节性质    
 实性61394  
 实性为主3141.1930.551
 囊性为主06  
回声类型    
 极低回声16106  
 低回声4129846.848<0.001
 等回声78  
 高回声02  
边界    
 光滑236813.692<0.001
 不清41346  
纵横比    
 ≥13029214.11<0.001
 <134122  
钙化情况    
 无钙化20146  
 微小钙化362444.0460.132
 大钙化824  
血流情况    
 无血流26286  
 可见血流188828.637<0.001
 丰富血流2040  
淋巴结转移    
 339622.648<0.001
 31318  

注:MTC:甲状腺髓样癌;PTC:甲状腺乳头状癌

表2图1图2)。

图1
甲状腺髓样癌患者的声像图特征 A、B:甲状腺右叶中部、外侧可见一个1.30 cm×1.10 cm×1.00 cm实性肿物,边界尚清楚,呈低回声,内部回声不均匀,可见点状小钙化;C:彩色多普勒血流成像显示,瘤体内可见丰富血流信号
图1
甲状腺髓样癌患者的声像图特征 A、B:甲状腺右叶中部、外侧可见一个1.30 cm×1.10 cm×1.00 cm实性肿物,边界尚清楚,呈低回声,内部回声不均匀,可见点状小钙化;C:彩色多普勒血流成像显示,瘤体内可见丰富血流信号
图2
甲状腺乳头状癌患者的声像图特征 A、B:甲状腺右叶中下、浅层可见一个1.06 cm×0.91 cm×1.07 cm低回声实性肿物,边界不清楚,不规则,内部回声不均匀,可见点状小钙化;C:彩色多普勒血流成像显示,瘤体内未见明显血流信号
图2
甲状腺乳头状癌患者的声像图特征 A、B:甲状腺右叶中下、浅层可见一个1.06 cm×0.91 cm×1.07 cm低回声实性肿物,边界不清楚,不规则,内部回声不均匀,可见点状小钙化;C:彩色多普勒血流成像显示,瘤体内未见明显血流信号
3.MTC和良性结节声像图特征的比较:

与良性结节比较,MTC具有显著的恶性特征,以实性为主,呈低或极低回声,边界不清,纵横比多≥1,多见微小钙化,血流信号丰富,颈部淋巴结转移率高。MTC和良性结节的最大径分别为(1.69±1.25)cm和(2.05±1.89)cm,差异无统计学意义(P=0.130,表3)。

表3

MTC和良性结节患者的超声特征比较(例)

表3

MTC和良性结节患者的超声特征比较(例)

超声特征MTC组(n=64)良性结节组(n=168)χ2P
位置    
 上部3053  
 中部254416.313<0.001
 下部971  
结节性质    
 实性6176  
 实性为主36648.237<0.001
 囊性为主026  
回声类型    
 极低回声1625  
 低回声4110229.944<0.001
 等回声727  
 高回声014  
边界    
 光滑2314049.822<0.001
 不清4128  
纵横比    
 ≥1303218.327<0.001
 <134136  
钙化情况    
 无钙化2099  
 微小钙化362117.986<0.001
 大钙化848  
超声特征MTC组(n=64)良性结节组(n=168)χ2P
血流情况    
 无血流2667  
 可见血流188013.3950.001
 丰富血流2021  
淋巴结转移    
 330100.99<0.001
 31168  

注:MTC:甲状腺髓样癌

讨 论

MTC在临床上分为散发性MTC和家族性MTC,以散发性MTC多见,占75%~80%[5]。MTC恶性程度高,早期易发生淋巴结转移,颈部淋巴结转移率高达50%~80%[6,7]。由于肿瘤分期是影响MTC患者预后的重要因素,因此提高早期诊断的正确率对MTC患者的预后有重要作用。

2009年,Horvath等[2]首次提出TI-RADS,并应用10个超声征象将甲状腺结节分为1~6级,来评价甲状腺肿瘤的恶性程度。评估级别:1级:正常甲状腺;2级:良性病变;3级:可能良性结节(<5%恶性);4级:可疑结节(5%~80%恶性),包括4a级(5%~10%恶性)和4b级(10%~80%恶性);5级:可能恶性结节(>80%恶性);6级:经活检证实的恶性结节。但其中4b级所划分的恶性程度过于笼统,不利于临床区分结节的良恶性,不能提供更有意义的临床建议。Park等[3]通过构建12个超声征象与TI-RADS分类的数学模型来预测甲状腺肿瘤的恶性程度,分级更为系统、精确,但由于数学模型复杂,在临床工作中操作性不佳。我院王晓庆等[4]在Park等研究基础上,筛选出6项具有特异性的甲状腺恶性结节的超声征象,即实性成分、低回声或极低回声、边界不清、微钙化、纵横比≥1和结节内部血流信号丰富,再依据结节含有上述恶性征象的数量进行改良的TI-RADS分级,以结节符合的恶性征象数目为量化标准,分为0~6级7个等级,更加实用、便捷、易于临床操作,对于每一级别的临床提示性更强,对于区分良恶性甲状腺结节具有较高的敏感度和正确率,且不同医师应用此分级具有较高的重复性。本研究中,改良TI-RADS诊断MTC的敏感度和正确率分别为87.5%和67.2%,诊断PTC的敏感度和正确率分别为96.1%和85.6%,改良TI-RADS诊断MTC的敏感度和正确率略低于PTC。这可能是由于MTC边界相对PTC较清晰,多呈圆形或卵圆形,纵横比≥1者相对较少,与甲状腺良性结节的超声征象更为相似,在使用改良的TI-RADS分级时,MTC通常所具有的恶性征象较少,所划分的级别较低。

MTC作为一种恶性程度较高的肿瘤,具有较显著的恶性肿瘤特征。本研究中,与良性结节比较,MTC具有显著的恶性特征:(1)MTC多为实性、低或极低回声,这主要与MTC血供丰富有关,不易发生液化坏死。(2)MTC边界相对不清,占64.1%(41/64);而良性结节边界光滑,边界不清者占16.7%(28/168)。边界清晰与否取决于肿瘤的浸润类型,MTC多无包膜,呈广泛浸润生长,有蟹足样改变,故边界多不清晰,且易侵犯甲状腺被膜,出现转移。(3)MTC钙化多见,其中微钙化占56.2%(36/64);而良性结节钙化少见,占41.1%(69/168),且多为粗大钙化,占28.6%(48/168)。微钙化是甲状腺癌特异性的表现,由于恶性肿瘤细胞生长迅速,肿瘤中血管及纤维组织过度增生,易出现钙盐沉积,或肿瘤本身分泌一些物质,导致钙化[4]。PTC钙化多为砂粒体,MTC钙化多为内部淀粉样物质沉积继发的钙化或纤维化。微钙化需要与甲状腺结节内浓缩胶质形成的强回声结晶相鉴别,通常结晶后方伴有彗星尾征,是一种良性超声征象。

同时,MTC是一种特殊类型的甲状腺癌,与最常见的PTC具有明显的差异。本研究中,MTC与PTC比较具有以下特征:(1)MTC多位于甲状腺中上部,占85.9%(55/64),而PTC位于中上部者占60.9%(252/414)。这主要是因为MTC起源于甲状腺C细胞,而C细胞位于甲状腺中上部。(2)MTC体积相对较大,多呈圆形或卵圆形,与PTC比较,差异有统计学意义(P<0.05)。这主要与MTC血流丰富、易于生长有关。(3)MTC边界较PTC清晰,边界不清者占64.1%(41/64),而PTC边界不清者占83.6%(346/414)。MTC的边界相对清晰,主要是由于肿瘤周围正常甲状腺组织受压,形成假包膜所致。

由于MTC是一种神经内分泌肿瘤,最显著的临床特点是降钙素和癌胚抗原(carcino-embryonic antigen,CEA)升高。降钙素和CEA由甲状腺滤泡旁C细胞分泌,是MTC最有价值的肿瘤标志物,其血清浓度与C细胞的数量直接相关。刘美娟等[7]研究显示,MTC患者中血清降钙素阳性率为100%,血清CEA阳性率为92.8%,敏感度很高。薛声能等[8]研究显示,当患者血清降钙素>100 ng/L时,多提示为MTC,且降钙素水平与肿瘤负荷和预后密切相关。因此,对高度怀疑MTC的患者,有必要进行血清降钙素和CEA的检查。另外,超声引导下细针穿刺细胞学检查(ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy,US-FNAB)对于诊断甲状腺癌的类型有很大帮助。Wells等[9]认为,甲状腺结节≥1 cm的患者建议行穿刺活检。忻晓洁等[10]对365例直径≤1 cm甲状腺结节进行US-FNAB,其细胞学结果与术后病理结果无明显差别,表明US-FNAB能有效提高术前诊断的准确性。

综上所述,改良TI-RADS诊断MTC的敏感度和正确率略低于PTC,其具有很高的重复性。MTC既有甲状腺癌的一般特征,又具有特殊性,主要表现为结节多位于甲状腺中上部、体积较大、实性、低-极低回声、边界相对光滑、圆形或卵圆形(纵横比<1)、钙化多见、微小钙化为主、血流信号丰富、易发生淋巴结转移。

利益冲突

利益冲突 无

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关键词
主题词
甲状腺肿瘤
超声检查
诊断
甲状腺影像报告及数据系统