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临床应用
T3期声门上喉癌的临床治疗探讨
中华肿瘤杂志, 2017,39(08): 613-617. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2017.08.010
摘要
目的

探讨T3期声门上喉癌的临床治疗策略和方法。

方法

收集459例T3期声门上喉癌患者的临床资料,比较和分析不同治疗方式(单纯手术、术前放疗、术后放疗和单纯放疗)和不同肿瘤侵犯部位患者的5年生存率、肿瘤相关生存率、喉局部控制率、颈部区域控制率和喉功能保留率。

结果

全组患者的5年生存率、肿瘤相关生存率、喉局部控制率、颈部区域控制率和喉功能保留率分别为64.2%、71.2%、87.8%、78.8%和64.5%。单纯手术组、术前放疗组和术后放疗组患者的5年生存率差异无统计学意义(P>0.05),单纯放疗组患者的5年生存率显著低于单纯手术组、术前放疗组和术后放疗组,差异有统计学意义(均P<0.001)。412例手术患者中,有300例患者采用喉部分切除术和喉近全切除术,其5年生存并喉功能保留209例(50.7%,209/412),显著高于单纯放疗组(27.7%,13/47)。单纯会厌前隙受侵患者的5年生存率(70.2%)、喉局部控制率(93.5%)和喉功能保留率(85.1%)较高。全组患者的5年颈淋巴结转移率为56.2%(258/459),N0、N1、N2、N3期患者的5年生存率分别为76.0%、66.2%、50.5%和13.0%。

结论

T3期声门上喉癌的治疗应以手术为主,且多数患者可行喉部分切除术,手术方式与肿瘤侵犯的部位和范围有关。手术结合放疗未提高T3期声门上喉癌患者的生存率。

引用本文: 刘文胜, 李正江, 张国芬, 等.  T3期声门上喉癌的临床治疗探讨 [J]. 中华肿瘤杂志,2017,39( 8 ): 613-617. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2017.08.010
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由于喉功能的重要性,喉癌的治疗强调在提高生存率的基础上保留喉功能。早期声门上型喉癌的治疗以喉部分切除术为主要治疗方式,可获得满意疗效,而晚期T4期病变则以喉全切除术加术后放疗为主。声门上喉癌早期不易出现明显症状,发现时多为中晚期,且以T3期最多,而在治疗上,其争议也最多。为此,我们对我院30年来收治的T3期声门上型喉癌患者进行了分析总结,供临床参考。

资料与方法
1.一般资料:

1980年至2010年我院初次治疗的T3期声门上喉癌患者459例,其中男性350例,女性109例,男女之比为3.2∶1。年龄14~84岁,中位年龄59岁。病理类型均为鳞状细胞癌。根据2010年美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)分期标准,喉内原发病灶均为T3期。N0期189例,N1期122例,N2期124例,N3期24例。均无远处转移。临床分期为Ⅲ期305例,Ⅳa期131例,Ⅳb期23例。459例T3期声门上喉癌患者中,单纯会厌前间隙受侵171例,单纯声带固定声门旁间隙受侵95例,单纯环后区受侵1例,单纯甲状软骨板内侧受侵4例,2个部位以上受侵者188例。全部患者有会厌前间隙受侵293例,有声门旁间隙受侵和声带固定216例,有杓间和(或)环后区受侵20例,有甲状软骨板内侧受侵28例。

2.治疗方法:

459例T3期声门上喉癌患者中,单纯手术235例,术前放疗(40~70 Gy,平均42.9 Gy)+手术104例,手术+术后放疗(40~66 Gy,平均58.2 Gy)73例,单纯放疗(50~80 Gy,平均69.9 Gy)47例。除3例患者外,术前放疗为计划性治疗,术后放疗为根据术中切除情况和术后病理的辅助治疗。412例手术患者中,喉全切除术112例,喉近全切除术38例,喉部分切除术262例。262例喉部分切除术患者中,声门上水平及扩大水平部分切除术124例,声门上水平加垂直部分切除术105例,垂直及扩大垂直部分切除术7例,环状软骨上部分切除术26例。459例患者中,有395例患者行颈部清扫或探查(其中179例为双颈清扫或探查),41例患者未行颈部手术而行颈部放疗,仅23例患者未行颈部治疗。

3.随访:

采用电话、门诊复查和信件等方法进行随访,以死亡、失访、5年为随访终止点。随访至2016年1月30日,失访14例,随访率为96.9%。

4.统计学方法:

采用SPSS 11.5软件进行统计分析,生存分析采用Kaplan-Meier法和Log rank检验,检验水准α=0.05。

结 果

全组患者的5年生存率、肿瘤相关生存率、喉局部控制率、颈部区域控制率和喉功能保留率分别为64.2%、71.2%、87.8%、78.8%和64.5%。全组死亡160例,其中死于喉局部复发42例,死于颈部复发52例,死于远处转移26例,死于痰痂阻塞气管窒息1例,非喉癌死亡36例,原因不详3例。51例喉局部复发患者中,经挽救手术治愈7例,死于其他原因1例,失访1例,死于喉复发42例。

1.不同临床分期患者的生存情况:

Ⅲ期、Ⅳa期和Ⅳb期患者的5年生存率分别为74.0%、50.5%和13.0%,5年肿瘤相关生存率分别为81.2%、58.4%和13.7%,差异均有统计学意义(均P<0.001)。

2.不同治疗方式患者的生存情况:

单纯手术组、术前放疗组、术后放疗组和单纯放疗组患者的5年生存率、肿瘤相关生存率、喉局部控制率和喉功能保留率见表1。单纯手术组、术前放疗组和术后放疗组患者的5年生存率差异无统计学意义(P>0.05)。单纯放疗组的5年生存率显著低于单纯手术组、术前放疗组和术后放疗组,差异有统计学意义(均P<0.001; 表1图1)。单纯手术组、术前放疗组、术后放疗组患者的5年喉局部控制率和喉功能保留率差异均无统计学意义(均P>0.05),但单纯放疗组患者的5年喉局部控制率显著低于单纯手术组、术前放疗组和术后放疗组(均P<0.001;表1图2),且仅15.0%(3/20)的复发患者行挽救手术。虽然单纯放疗组患者的5年喉功能保留率低于单纯手术组、术前放疗组、术后放疗组,但差异无统计学意义(P=0.090;表1图3)。412例手术患者中,有300例患者采用喉部分切除术和喉近全切除术,其5年生存并喉功能保留209例(50.7%,209/412),显著高于单纯放疗组(27.7%,13/47)。喉部分切除术+喉近全切除术患者和喉全切除术患者的5年喉局部控制率分别为90.7%和96.0%,差异无统计学意义(P>0.05)。喉部分切除术+喉近全切除术患者和喉全切除术患者的5年生存率分别为72.1%和54.6%,差异有统计学意义( P=0.001)。

表1

不同治疗方式的T3期声门上喉癌患者的5年生存率、肿瘤相关生存率、喉局部控制率和喉功能保留率(%)

表1

不同治疗方式的T3期声门上喉癌患者的5年生存率、肿瘤相关生存率、喉局部控制率和喉功能保留率(%)

组别例数5年生存率5年肿瘤相关生存率5年喉局部控制率5年喉功能保留率
单纯手术组23567.478.590.862.6
术前放疗组10462.567.394.067.9
术后放疗组7375.376.591.575.2
单纯放疗组4733.536.850.346.4
图1
不同治疗方式T3期声门上喉癌患者的生存曲线
图1
不同治疗方式T3期声门上喉癌患者的生存曲线
图2
不同治疗方式T3期声门上喉癌患者的喉局部控制曲线
图2
不同治疗方式T3期声门上喉癌患者的喉局部控制曲线
图3
不同治疗方式T3期声门上喉癌患者的喉功能保留曲线
图3
不同治疗方式T3期声门上喉癌患者的喉功能保留曲线
3.不同侵犯部位患者的生存情况:

不同侵犯部位患者的5年生存率、肿瘤相关生存率、局部控制率和喉功能保留率见表2。171例单纯会厌前隙受侵的患者中,手术161例,其中喉部分切除术或喉近全切除术144例,占89.4%(144/161),单纯会厌前隙受侵患者的5年生存率、喉局部控制率和喉功能保留率较高。95例单纯声带固定声门旁间隙受侵患者中,手术78例,其中喉部分切除术或喉近全切除术65例,占83.3%(65/78)。单纯声带固定声门旁间隙受侵患者与单纯会厌前隙受侵患者的5年生存率差异无统计学意义(P>0.05),但5年喉局部控制率和喉功能保留率下降,差异有统计学意义(均P<0.001)。188例2个部位以上受侵患者中,手术169例,其中喉部分切除术或喉近全切除术88例,占52.1%(88/169)。2个部位以上受侵患者的5年生存率和喉局部控制率与单纯声带固定声门旁间隙受侵患者差异无统计学意义(P>0.05),但喉功能保留率的差异有统计学意义(P<0.001)。

表2

不同侵犯部位的T3期声门上喉癌患者的5年生存率、肿瘤相关生存率、喉局部控制率和喉功能保留率(%)

表2

不同侵犯部位的T3期声门上喉癌患者的5年生存率、肿瘤相关生存率、喉局部控制率和喉功能保留率(%)

侵犯部位例数5年生存率5年肿瘤相关生存率5年喉局部控制率5年喉功能保留率
单纯会厌前间隙受侵17170.277.193.585.1
单纯声带固定声门旁间隙受侵9567.873.578.865.5
2个部位以上受侵18856.965.287.745.4

20例有杓间和(或)环后区侵犯患者中,13例先行手术患者均为喉全切除术,5年生存率为53.8%(7/13);1例患者放疗后行喉部分切除术,生存5年;6例患者行根治性放疗,有2例患者喉无复发并生存5年。28例伴有甲状软骨板内侧受侵患者中,先行手术者24例,5年喉功能保留率为53.9%。

4.不同N分期患者的生存情况:

全组患者的5年颈淋巴结转移率为56.2%(258/459),其中双颈淋巴结转移率为16.6%(76/459)。N0、N1、N2和N3期患者的5年生存率分别为76.0%、66.2%、50.5%和13.0%,随着N分期的增加,患者5年生存率显著下降(P<0.001,图4)。单纯手术组、术前放疗组、术后放疗组和单纯放疗组患者的5年颈部区域控制率分别为80.7%、68.4%、88.4%和78.4%,其中单纯手术组、术后放疗组和单纯放疗组间差异无统计学意义(P>0.05),术前放疗组的5年颈部区域控制率显著下降,差异有统计学意义(P=0.007);但在排除N3期患者后,术前放疗组患者的5年颈部区域控制率为75.7%,差异无统计学意义(P>0.05)。术后放疗组和单纯手术组N1、N2和N3期(N+)患者的5年颈部区域控制率分别为85.7%和65.0%,差异有统计学意义(P=0.003)。术后放疗组和单纯手术组N+患者的5年生存率分别为70.0%和51.5%,差异有统计学意义(P=0.016)。术后放疗组和单纯手术组N+患者的5年肿瘤相关生存率分别为71.7%和69.2%,差异无统计学意义(P>0.05)。术后放疗组和单纯手术组N2患者的5年肿瘤相关生存率分别为68.4%和64.4%,差异无统计学意义(P>0.05)。

图4
不同N分期T3期声门上喉癌患者的生存曲线
图4
不同N分期T3期声门上喉癌患者的生存曲线
讨 论

早期喉癌患者的治疗以单纯手术和根治性放疗为主,且均可获得较满意的疗效;但对于中晚期喉癌患者,尽管多数学者认为手术是主要治疗手段,但仍有部分学者首选放疗,结合手术挽救[1]。放疗不破坏喉结构,喉功能保留完整,这是部分学者坚持首选放疗的主要原因。有研究显示,中晚期喉癌单纯放疗患者的生存率和局部控制率低于手术患者,仅10%~40%的复发患者得以挽救治疗,挽救手术则多采用喉全切除术[2,3]。美国的一项研究显示,20世纪90年代的喉癌患者生存率较80年代有所下降,其原因可能是接受手术治疗的患者减少,而接受非手术治疗的患者增多[4]。本研究显示,T3期声门上喉癌患者单纯放疗的5年生存率和喉局部控制率均显著低于手术患者,并且因复发肿瘤范围广泛等原因,仅少数患者行挽救手术。

尽管根治性放疗保留了喉器官,但喉功能保留和喉器官保留是两个概念,如远期放疗反应的组织纤维化导致患者吞咽功能障碍[5],这使患者的生存质量受到严重影响,也未达到功能保留的意义。虽然喉部分切除术导致器官受损,但通过患者的自身调整,喉功能仍可恢复。喉功能保留成功与否,应结合肿瘤治疗效果,尽管首次治疗后喉器官得以保留,但由于肿瘤的复发和患者生存率的降低,也使器官保留失去了意义。Nguyen-Tan等[6]研究显示,晚期喉癌根治性放疗后,5年生存并喉功能保留者仅占35%,本组结果为27.7%(13/47),显著低于手术患者。

尽管多数学者认为手术是中晚期喉癌的主要治疗手段,但在手术方式上,T3期患者更多的是采用喉全切除术[2,6]。本研究中,大部分患者采用喉部分切除术,手术方式包括声门上水平部分切除术、声门上水平加垂直部分切除术、扩大垂直部分切除术和环状软骨上部分切除术等,在我们既往的研究总结中,均获得良好的喉功能保留效果[7,8,9]。喉近全切除术保留了患者的发声功能,但不能拔管,为功能部分保留,目前此类患者多采用环状软骨上部分切除术。本研究显示,单纯会厌前隙受侵患者的5年生存率、喉局部控制率和喉功能保留率较高,单纯声带固定声门旁间隙受侵患者的喉功能保留率下降,2个部位以上受侵者的喉功能保留率则进一步下降。杓间和(或)环后区受侵患者一般需行喉全切除术。甲状软骨板内侧受侵患者,如切除受侵的甲状软骨仍可保留部分喉,可行喉部分切除术。本研究表明,掌握好手术适应证,喉部分切除术与喉全切除术的疗效相当,未降低患者的5年生存率,也未增加5年喉局部复发率,但可较好地保留喉功能。本组所有手术患者中,5年生存并喉功能保留者209例,占50.7%(209/412)。

为进一步提高中晚期喉癌患者的生存率,研究者尝试手术结合放疗的综合治疗。但研究显示,喉癌术前放疗未能提高生存率[10],与本研究结果一致。尽管有临床指南推荐对中晚期喉癌采用术后放疗,但本研究结果显示,术后放疗患者的5年生存率和喉功能保留率与单纯手术患者比较,差异无统计学意义。因此,考虑到手术加放疗对颈部组织纤维化的影响较大,术后放疗的适应证需进一步研究。

声门上喉癌有较高的淋巴结转移率,是影响预后的重要因素[2,3,6,11]。本组T3期声门上喉癌患者的5年颈淋巴结转移率达到56.2%,且随着N分期的增加,患者的生存率下降。因此,声门上喉癌颈部治疗非常重要,应同期行颈部治疗。对于cN+患者,尽管颈部淋巴结清扫已成共识,但仍存争议,特别是对于cN0患者的颈部处理,至少应同期行颈部Ⅱ、Ⅲ区探查术。本研究显示,尽管术后放疗降低了N+患者颈部复发率,但并没有提高肿瘤相关生存率,N2期患者亦如此。术前放疗患者的颈部复发率高于其他患者,这可能与N3期患者以术前放疗为主有关,也可能与术前放疗剂量达不到根治有关,因此手术仍是必要的,并且不应缩小清扫范围。

总之,对于T3期声门上喉癌患者,外科手术的疗效优于单纯放疗,其治疗应以手术为主,且多数患者可行喉部分切除术。从整体上分析,术前或术后放疗未提高T3期声门上喉癌患者的疗效,其原因仍需进一步研究。

利益冲突

利益冲突 无

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关键词
主题词
喉肿瘤
外科手术
放射治疗
预后