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临床应用
甲状腺乳头状癌二次颈侧淋巴结清扫的临床分析
中华肿瘤杂志, 2017,39(08): 624-627. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2017.08.012
摘要
目的

分析甲状腺乳头状癌(PTC)二次颈侧淋巴结清扫的临床意义。

方法

收集2000年1月1日至2016年12月31日间行二次清扫的PTC患者,以两次手术间隔时间≤6个月和>6个月进行分组,分析二次清扫区域淋巴结转移情况,包括淋巴结转移区域、淋巴结转移数目、淋巴结清扫数目,计算淋巴结转移率。

结果

336例PTC患者共行360侧颈侧淋巴结清扫,其中单侧颈侧淋巴结转移率为92.9%(312/336),多区域(≥2个区域)淋巴结转移率为47.5%(171/360)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ区淋巴结转移率分别为55.6%(200/360)、44.2%(159/360)、59.7%(215/360)和10.3%(37/360)。转移淋巴结主要位于Ⅱ区(33.6%)和Ⅳ区(35.8%)。手术间隔时间≤6个月组清扫淋巴结26.56枚/例,转移淋巴结4.37枚/例。手术间隔时间>6个月组清扫淋巴结16.80枚/例,转移淋巴结3.20枚/例。两组淋巴结清扫数目和淋巴结转移数目差异均有统计学意义(P=0.001,P<0.001)。

结论

PTC患者二次颈侧淋巴结清扫以Ⅱ、Ⅳ区淋巴结转移多见,其中多区域淋巴结转移并不少见,Ⅱ、Ⅳ区域首次清扫时尤需重视。大部分行二次清扫的PTC患者为首次手术后淋巴结残留,为减少淋巴结残留,对PTC患者实施规范的颈淋巴结清扫术尤为重要。

引用本文: 何雨沁, 刘绍严, 徐震纲, 等.  甲状腺乳头状癌二次颈侧淋巴结清扫的临床分析 [J]. 中华肿瘤杂志,2017,39( 8 ): 624-627. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2017.08.012
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近年来,甲状腺癌发病率在全球呈上升趋势。在中国,甲状腺癌的发病率升高尤为突出,从2000—2003年的年增长率4.9%升高到2003—2011年的20.1%,其中微小癌的比例不断增加,患者生存率并没有得到改善,2000—2011年死亡率年增长率为1.6%[1]。有研究显示,肿瘤复发是影响甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)生存率的重要因素,其中绝大多数患者有颈部淋巴结转移[2]。本研究中,我们回顾性分析了因复发于我院行二次颈侧淋巴结清扫的患者,旨在研究侧颈部已手术区域的复发规律,以期优化手术方案,现将结果报告如下。

资料与方法
1.临床资料:

收集2000年1月1日至2016年12月31日在我院行二次清扫的PTC患者。纳入标准为:(1)原发灶和淋巴结转移的病理类型均为PTC,包括PTC各类亚型(如经典型、滤泡型、高细胞型等)。(2)既往曾经接受颈侧淋巴结清扫,本次就诊考虑侧颈部淋巴结复发转移(N分期为rN1b期),在相同区域行颈全清扫术、颈改良性清扫术或颈择区性清扫术,未二次清扫区域未纳入统计。(3)既往手术为非姑息性治疗,排除淋巴结切除术、淋巴结活检术、淋巴结探查术。(4)术后病理证实存在淋巴结转移。

2.研究方法:

收集患者一般资料、手术记录及术后病理结果。统计二次清扫区域淋巴结转移情况,包括淋巴结转移区域、淋巴结转移数目、淋巴结清扫数目,计算淋巴结转移率。以手术间隔时间≤6个月和>6个月进行分组分析。

3.统计学方法:

采用SPSS 23.0软件进行统计分析,计数资料的比较采用Fisher确切概率法,计量资料的比较采用t检验,检验水准α=0.05。

结 果
1.PTC患者的临床病理特征:

2000年1月1日至2016年12月31日共入组336例PTC患者,其中女性232例,男性104例;年龄10~80岁,平均年龄43.08岁。与既往手术间隔时间3 d至20年不等,中位间隔时间8个月。336例PTC患者的临床病理特征见表1

表1

336例甲状腺乳头状癌患者的临床病理特征

表1

336例甲状腺乳头状癌患者的临床病理特征

临床病理特征例数百分比(%)
性别  
 23269.0
 10431.0
年龄(岁)  
 ≤4520761.6
 >4512938.4
手术间隔时间(月)  
 ≤310430.9
 4~65215.5
 7~125817.3
 13~608525.3
 >603711.0
既往手术医院  
 我院a6218.5
 外院27481.5
二次清扫区域  
 同侧30791.4
 对侧51.5
 双侧247.1
补充全甲状腺切除  
 6118.2
 27581.8

注:a其中28例既往首治于外院,后因复发于我院行颈侧淋巴结清扫

2.各区域清扫情况及淋巴结转移规律:

336例PTC患者共行360侧颈侧淋巴结清扫,其中Ⅱ~Ⅴ区清扫130侧(36.1%),Ⅱ~Ⅳ区清扫108侧(30.0%),择区性清扫(至少行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区中1个区域或以上的淋巴结清扫)122侧(33.9%)。择区性清扫中,Ⅱ区清扫42侧,Ⅲ区清扫25侧,Ⅳ区清扫72侧,Ⅴ区清扫23侧。其中单侧颈侧淋巴结转移率为92.9%(312/336),双侧颈侧淋巴结转移率为7.1%(24/336)。单区域淋巴结转移189侧(52.5%,189/360),多区域(≥2个区域)淋巴结转移171侧(47.5%,171/360)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ区淋巴结转移率分别为55.6%(200/360)、44.2%(159/360)、59.7%(215/360)和10.3%(37/360)。全组共清扫淋巴结7 722枚,其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ区淋巴结清扫数目分别为2 650(34.3%)、1 894(24.5%)、2 147(27.8%)和1 031枚(13.4%)。全组转移淋巴结1 345枚,其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ区淋巴结转移数目分别为452(33.6%)、341(25.4%)、482(35.8%)和70枚(5.2%)。转移淋巴结主要位于Ⅱ区(33.6%)和Ⅳ区(35.8%)。

336例PTC患者中,有5例患者同期行Ⅰ区淋巴结清扫,其中2例病理证实转移(转移淋巴结比例分别为4/8、3/4),3例未见淋巴结转移。有6例患者行同侧咽旁淋巴结切除,切除淋巴结8枚,转移淋巴结7枚。所有患者均无对侧咽旁淋巴结转移。

以手术间隔时间≤6个月和>6个月进行分组分析,手术间隔时间≤6个月组156例,男41例,女115例,平均年龄41.2岁;清扫淋巴结26.56枚/例,转移淋巴结4.37枚/例。手术间隔时间>6个月组180例,男63例,女117例,平均年龄44.7岁;清扫淋巴结16.80枚/例,转移淋巴结3.20枚/例。两组患者的性别差异无统计学意义(P=0.098),两组患者的年龄、淋巴结清扫数目和淋巴结转移数目差异均有统计学意义(P=0.028,P=0.001,P<0.001)。

讨 论

淋巴结转移在PTC中比较常见,其是否对总体生存率有影响还存在争议,但是淋巴结转移是增加肿瘤复发的独立危险因素[3]。2015年美国甲状腺协会(American Thyroid Association,ATA)指南建议,对于淋巴结复发的PTC患者,在可治愈的情况下,与初治患者一样,应以手术治疗为首选方案[4]。Young等[5]对11 986例PTC患者进行了研究,其中222例(1.9%)因治疗后复发行1次或者多次手术治疗,多因素分析显示,再手术、年龄≥45岁是增加10年全因死亡率的危险因素。颈侧淋巴结清扫范围广,术后可能出现的并发症有可能影响PTC患者术后生活质量[6]。因此,降低淋巴结复发转移率和再手术率是研究的目的所在。

Kouvaraki等[7]研究显示,39%的PTC复发患者属于可预防的。本研究也显示,与上次手术间隔时间≤3个月104例,≤6个月156例,这部分患者被认为是持续性病变更合理,手术间隔时间≤6个月患者的转移淋巴结数目和清扫淋巴结数目均多于手术时间间隔>6个月患者,差异有统计学意义(P=0.001)。提示初治时未能行根治性治疗是这部分患者二次清扫的主要原因,可能是由于术前影像学检查不充分,未能对颈部淋巴结进行系统性的术前评估,以及清扫范围不足和不规范导致。

对于淋巴结转移的PTC患者,单个或多个淋巴结切除是不可取的[4,8]。由于PTC淋巴结转移多以多区域转移为主,以Ⅱ~Ⅳ区最为常见,所以N1b期患者首次颈清扫的范围应包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区,即颈侧清扫术[9,10]。初治手术的彻底性是降低再手术风险的关键,清扫必须达到规范的标准范围,尽可能将区域内的淋巴结完整清扫。在规范化颈侧清扫术的前提下,美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)、美国头颈部协会(American Head and Neck Society, AHNS)和ATA对已手术区域再复发PTC患者的处理意见比较统一[4,11,12],即考虑到手术安全性、术后并发症以及手术区域瘢痕化,手术再清扫范围可针对特定病变所在的区域。本研究显示,47.5%二次清扫的PTC患者存在多区域淋巴结转移,需慎重选择行择区性清扫,应在术前完善相关超声和CT检查,详细了解既往手术范围,仔细评估各个区域的淋巴结转移情况,以决定更适合的再清扫范围。

以副神经分界,将Ⅱ区划分为Ⅱa和Ⅱb亚区,Ⅱb区淋巴结即副神经后上方Ⅱ区淋巴结,Ⅱb区淋巴结清扫与否尚有不同的观点。2013年一项meta分析结果表明,Ⅱa、Ⅱb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ区淋巴结转移率分别为53%、16%、53%、71%、66%和25%,Ⅱb区淋巴结转移率明显低于其余各区,Ⅱb区与Ⅱa区淋巴结转移高度相关,对无影像学证据、术中探查未发现Ⅱb区转移、Ⅱa区淋巴结阴性的患者,或许可不行Ⅱb区淋巴结清扫[13,14]。但也有学者认为,不清扫Ⅱb区有可能会增加PTC复发风险,建议行常规清扫[9]。本研究中,Ⅱ区再清扫淋巴结数目要高于其余3个区域,这在手术间隔时间≤6个月的患者中更为显著,可能是不同医院对于Ⅱb区是否清扫观点不同所致。多数Ⅱ区淋巴结肿大因为炎症反应所致,与转移淋巴结很难辨别,很难根据术中的淋巴结探查确定是否有Ⅱa区淋巴结转移。其次,副神经位于Ⅱ区的位置相对固定,术中完整保留率高,且Ⅱb区清扫不会增加副神经损伤并发症(如上肢外展受限等)的发生,但是在复发情况下,副神经周围的再解剖可能导致较高的神经损伤风险[9]。因此,对于N1b期PTC患者应当常规清扫Ⅱb区。本研究显示,Ⅱ区淋巴结转移率较高,仅次于Ⅳ区,也支持常规清扫Ⅱb区的观点。

本研究中,Ⅳ区淋巴结转移率高达59.7%。这个区域邻近大血管根部,而且淋巴管丰富,左侧走行胸导管,在结扎淋巴管的过程中可能导致一部分淋巴结残余,所以颈根部的清扫需格外仔细。2012年,ATA发布了关于分化型甲状腺癌颈侧淋巴结清扫的解剖、术语、清扫理由的共识[8],在关于Ⅳ区的解剖分界定义,将带状肌外侧缘作为这个区域的前界。2013年,人们提出了胸锁乳突肌和带状肌之间的淋巴结(lymph node between sternocleidomastoid and sternohyoid muscle,LNSS)的概念,其在PTC患者中的转移率为22.6%[15],不论是哪一版的分区定义,均未将LNSS明确归入Ⅵ区或Ⅳ区当中,很容易被忽视,并且LNSS转移与Ⅳ区转移高度相关,所以将这个区域划入Ⅳ区更为合理。近年来,LNSS受到更多的关注,这有可能是PTC患者Ⅳ区淋巴结复发率高的原因之一。

PTC患者的Ⅴ区淋巴结转移主要位于Ⅴb区,而Ⅴa区罕见,是否常规清扫Ⅴb区尚不统一[16,17,18]。本研究中,Ⅴ区淋巴结转移率较低,表明即使是复发患者,Ⅴ区转移率仍不高。但需要指出的是,Ⅴ区淋巴结转移是增加局部区域复发的危险因素,较多区域淋巴结转移,其与不良预后具有更高的相关性[19]。刘杰等[20]研究显示,PTC患者的Ⅴ区淋巴结隐匿性转移率为17.5%,高危、多区域淋巴结转移和淋巴结转移数目较多是Ⅴ区转移的高危因素。所以,有相关危险因素的PTC患者术前需仔细评估。

当然本研究存在自身的不足,由于初治医院各有不同,患者既往资料不全,病例存在异质性。有很多患者二次颈侧清扫是可以避免的,其关键就在于术前评估的完善以及初次术式的规范性和彻底性。对已手术区域复发的患者,清扫的范围需要慎重决定,术前必须完善超声和CT检查,以对复发转移淋巴结进行更好的定位,其中Ⅱ区和Ⅳ区淋巴结仍需要得到更多的重视。

利益冲突

利益冲突 无

参考文献
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关键词
主题词
甲状腺肿瘤
颈部淋巴结清扫术
肿瘤复发